Hirurški tretman

Tretman povreda perifernih nerava uzrokovanih vatrenim oružjem počinje odmah nakon nastanka povrede.
Adakvatna imobilizacija ekstremiteta u slučaju sumnjive frakture ili u slučaju jako velike povrede mehkih tkiva, može prevenirati dodatnu povredu nerva, ako ona nije primarno nastala.
Neophodna je hirurška obrada rane. Od izuzetne važnosti su: odgovarajuća ekscizija (odstranjenje isjecanjem) odumrloga tkiva (debridement), hemostaza - zaustavljanje krvarenja, evakuacija hematoma - krvnoga podliva , extrakcija - vađenje stranih tijela iz rane, te makroskopski pregled tkiva rane uključujući i nerv.

Prioritet ima hirurški tretman povreda krvnih suda, kosti i tetiva, kojim se prevenira razvijanje funkcionalnoga deficita, sekundarne lezije nerva i nastanak bola.
Rano davanje antibiotika širokoga spektra, spriječava razvoj infekcije, dodatne komplikacije koja spriječava zarastanje rane i regeneraciju nerava. Samim time se mora odložiti eventualno potrebni hirurški tretman povrede nerva.
Mikrohirurška tehnika je najjače oružje u tretmanu povrede nerva.
Cilj hirurškoga tretmana je da obezbijedi savršen poredak nervnih fascikulusa, uz izbjegavanje tenzije na mjestu sutura, te da obezbjedi zdravo tkivo u okolini samoga nerva.
Od velike važnosti za uspješno izliječenje je prava indikacija i tajming, odnosno pravovremena hiruška intervencija.
Postoje i dodatni faktori koji učestvuju u određivanju ishoda liječenja kao: tip lezije nerva, godine pacijenta, veličina povrede, pravovremeno i izdašno primarno zbrinjavanje rane itd.

Vrijeme za hiruršku intervenciju
Određuje se nakon procjene kliničkih i dijagnostičkih podataka.
Primarna reparacija nerva provodi se tokom prva 24 sahata od povrede. Radi se kod "čistih" laceracija - sječnih rana ( povrede staklom, nožem ).
Rane projektilima su primarno inficirane i u ovome slučaju radi se:

• Rana sekundarna reparacije - unutar tri mjeseca od povrede. Optimum je nakon 12 hefti kada je primarna rana se isčistila, povrijeđene strukture regenerisale, a stanje neurona pogodno za regeneraciju. Ako situacija odgovara, optimalno stanje neurona za regeneraciju je između 3. i 8. hefte po povređivanju. To je period najjače metaboličke aktivnosti neurona.
• Kasna sekundarna reparacija - nakon tri mjeseca. Primjenjuju se kada infekcija i ostale kondicije dozvole hirurški tretman.

• Eksploracija nerva nakon incizije kože, tokom koje nastojimo izbjeći ožiljak ili predhodno transplantiranu kožu,
  • podminira se subkutano tkivo,
  • oslobode adhezije i prikažu subkutani nervi koji su ujedno i potencijalni izvor nervnoga grafta.
  • Nerv se preparira prvo proksimalno od povrede, potom distalno i na kraju na samome mjestu povrede. Neophodno je izbjeći dodatno traumatiziranje nerva. Stoga obratiti pažnju na "slobodni kraj nerva" obzirom da perforantne grančice arterije ulaze u nerv sa iste strane.Vezivno tkivo oko samoga nerva i epineurijum mogu poslužiti za manipulaciju sa nervom. Pažljivo rukovanje smanjuje rizik od proliferacije fibroznoga tkiva epineurijuma i stvaranja kasnijega ožiljka.
  • Excidira se ožiljak oko nerva. Nastoje se sačuvati krvni sudi koji su u bloku veziva u ožiljku.
  • Strana tijela se odstrane, ako se u mogučnost,i sa najvećom pažnjom.
• Neurolysis
  Neuroliza može biti vanjska i unutrašnja :
  • Neurolisis externa počinje oslobađanjem nervnoga stabla od priraslica.
  • Neurolisis interna je indicirana ukoliko nađemo intaktan nerv tokom eksploracije ili ako je nastupila nepotupna lezija nerva, a pacijent osjeća neurogeni bol, koji ne reaguje na konzervativni tretman.
    Neuroliza se provodi tri akta:
    1. epifascikularna epineurotomija - otvaranje vanjskoga epineurijuma.
    2. epifascikularna epineurektomija - resekcija vanjskoga epineurijuma
    3. interfascikularna epineurektomija - resekcija internoga epineurijum

Razmak između krajeva nerava ili fascikulusa je uzrokovan retrakcijom nervnih bataljaka kombinovan sa intraneuralnim ožiljavanjem. Mobilizacija nerava u njihovim ležištima ili transpozicija nerva može premostiti rastojanje između dva kraja prekinutoga nerva, koje je manje od 2 cm.

Tehnika direktnoga spajanja krajeva presječenoga nerva "end to end" može se obaviti na dva načina

1. Epineuralna "end to end" reparacija je jednostavnija i kraće traje. Loša strana joj je što ipak ostavlja mali prostor između nervnih bataljaka u koji može proliferirati vezivo i stvoriti ožiljak, što otežava regeneraciju. Tehnika izvođenja operacije: koristi se konac 8-0, kojim se sa po šest sutura sa svake strne približe i suturiraju krajevi. Preporučen je za nerve građene monofascikulrno.
2. Fascikularna "end to end" reparacija: učini se na obje strane eksterna epineurektomija na odprilike 5 mm. Nerv se podijeli u grupe fascikulusa, koji se približe i suturiraju sa 10-0 suturama, uz izbjegavanje jake tenzije. Predhodno je svo devitalizirano tkivo odstranjeno.

Tehnika umetanja grafta kod povreda u kojih je razmak između nervnih bataljaka veći od 2 cm.
Graft se uzima od n. suralis ili od kutanih nerava unutrašnej strane podlaktice ili nadlaktice. Neophodno je da bude za 10-20% duži od rastojanja koje treba da premosti. Predhodno se podijeli u fascikuluse i vrši umetanja grafta, te njegove suture.