Oblici i pripravci kliničke ishrane, klinicke prehrane, nutritivna terpija

Oblici prehrane

Danas kada govorimo o ishrani bolesnika upotrebljavamo izraz nutritivna terapija.
Ranija istraživanja nadomjestaka ishrani su imala za glavni cilj obezbijediti dovoljno kalorija za povećane metaboličke potrebe i uspostavljnaje balansa azota. To je bilo teško postići zbog zahtjeva za velikim volumenom.
Prije upotrebe nazoduodenalnih ili nazojejunalnih sondi za ishranu, bilo je teško obezbijediti adekvatnu količinu kalorija enteralnim putem danima i heftama nakon povrede.
Balans azota je gotovo bilo nemoguće postici bez obzira na put administriranja, osobito kod pacijenata sa uznapredovallim katabolickim procesima. Stoga su postepeno razvijane mješavine, bogate azotnim, visokokalorijskim, te mastima obogaćenim tvarima.

Na raspolaganju su gotovi pripravci za enteralnu ishranu, te rastvori za totalnu parenteralnu ishranu (TPI).
Oba načina su efekasna u nutritivnoj suplementaciji i treba ih početi administrirati što ranije nakon povrede. (18,22)
Enteralnu ishranu koristiti gdje god je to moguće, aplikacijom nazoduodenalne sonde odnosno gastroduodenostomom kod pacijenata koji se duže liječe.
Enteralna ishrana je prirodna, jeftinija, lakša i sa manje komplikacija nego TPN (16,18,20).
Prisustvo hrane u lumenu crijeva stimuliše sekreciju mukusa, hormona, te IgA. (5)
Time se očuvaju enterociti vilusa crijeva, što smanjuje bakterijsku translokaciju kroz njihov zid, te posljedičnu infekciju ili sepsu. (3,4,5,6)

Oblici prehrane - enteralni
Mnogi enteralni pripravci trenutno obezbjeduju masu kalorija iz karbohidrata i masti, koje balansiraju proteini.
Obogaćeni su esencijalnim vitamininima i mineralima i različitim aminokiselinama dugoga lanca.Osmolarnost varira od 300-900 mOsm/kg tekučine.
Večina pripravaka za enteralnu ishranu obezbjeđuje 1 kaloriju na ccm volumena, dok visoko kalorični/visoko azotne mješavine obezbjeduju 2 kalorije na ccm.

Oblici prehrane - parenteralni
Solucije za TPN su prilično standardizirane.
Osnovna smjesa sadrži rastvor 8,5% aminokiselina i 25% glukoze sa dodatim elektrolitima, vitaminima i mineralima.
Lipidi se dadaju jednom ili dva puta heftično kao dodatak standardnim TPN formulama da bi se obezbijedili esencijalne masne kiseline i dodatne kalorije.
Postoje i različito obogaćene solucije za specifične potrebe određenih grupa pacijenata.

Posebni činioci u ishrani

Dijetarni dodaci sa esencijalnim amino kiselinama, te masnim kiselinama imaju odlučujući povoljni utjecaj na prevenciju potencijalno razarajućih posljedica hipermetaboličko-hiperkataboličkih procesa koji slijede povredi.

Važnost glutamina na funkciju crijeva, strukturu, metabolizam i imunu sposobnost je bila spomenuta ranije.
Dokazana je učinkovitost suplemenata glutamina dodatih u TPN rastvore, tako što je evidentirano smanjenje atrofija vilusa crijeva koji se tipično viđaju kod administriranja TPN pripravaka bez glutamina (26, 29).
Glutamin ima osobinu pufera, značajan je za odvođenje amino grupa, nastalih katabolizmom bjelančevina i razgradnjom aminokiselina, nakon čega slijedi njihovo pretvaranje u ureu.

Saito et all. je dokazao važnost arginina kao dodatka ishrani (24). Našao je povišenu stopu preživljavanja i smanjenje podložnosti infekcijama na životinjskim modelima kada je arginin sačinjavao 2% ukupnog neproteinskog kalorijskog unosa u poređenju sa onim kojima arginin nije dodat.
Mada je mehanizam nepoznat, suplementacija argininom ima timotropni efekat i pojačava odgovor timusnih limfocita odgovornih za celularni imunitet (7,8,25,29).
Druge studije koje su obuhvatale laboratorijekse i kliničke modele povrede su dokazale da, nadomjestkom arginina se pojačava retencija azota i poboljšava zarastanje rana. (7,8,11,12,14,24)

Esencijalne masne kiseline
Esencijalne masne kiseline moraju biti obezbjeđene. One se između ostalog koriste i za sintezu arahidonske kiseline, od koje nastaju razgradni produkt eikozanoidi, od kojih se formiraju prostaglandini i leukotrieni. Sastav dijetarnih masnih kiselima ima značajne posljedice na imuni status pacijenta. Zbog toga, hrana mora biti bogata omega 6 (iz kukuruznih klica, sojinog ulja) te omega 3 polinezasićenim masnim kiselinama (linoleinska i dokozaheksaenoinska, te eikozopentenoinska kiselina iz ribljeg ulja) koje stimulišu imuni odgovor na infekciju i traumu i aktiviraju odbacivanje stranih tijela (alograft i tumori).

ZAKLJUČAK:

Adekvatna i rana nutritivna terpija pacijenata sa ima direktan utjecaj na ishod liječenja.

Ona smanjuje sistemske efekte hipermetabolizma prevenirajuci katabolizam, što čuva nivo proteina, mišicnu masu i imuni odgovor organizma.

I enteralna i parenteralna ishrana mogu biti efikasne u nutritivnoj terapiji i trebaju biti primjenjene što ranije.

Enteralna ishrana ima prednosti, jer prirodni način unosa hrane evidentno utječe na očuvanje crijeva što za reperkusiju ima smanjenje infekta i sepsi.

Enteralna ishranaje jeftinija i ima manje komplikacija.

TPN se koristi kod abdominalne traume, teških povreda lica i jednjaka, te kada se zahtijeva pošteda crijeva od rada.

Literatura:

<< Nazad

1. Alexander ]W, Peck MD. Future prospects fot adjunctive therapy: phatmacologic and nutritional approaches to immune system modulation. Crit Care Med. 1990;
2. Alexander ]W, Saito H, Ogle CK, et al. The importance of lipid type in the diet aftet burn injury. Ann Surg. 1986;204:1-8.
3. Alverdy Jc. The GI tract as an immunologic organ. ContempSurg.1989;35:14-18.
4. Alverdy JC, Aoys E, Moss GS. Total patenteral nutrition promotes bacterial translocation from the gut. Surgery.1988; 104: 185-190.
5. Alverdy JC, Chi HS, Sheldon GF. The effect of parenteral nutrition on gastrointestinal immunity: the importance of enteral stimulation. Ann Surg. 1985; 202:681-684.
6. Andrassy RJ. Preserving the gut mucosal barrier and enhancing immune response. Contemp Surg. 198J!; 32:1-7.
7. Barbul A. Arginine and immune function. Nutri tion. 1990;6(suppl):S53-S58.
8. Barbul A, Wasserkrug HL, Seifter E, et al. Immunostimulatory effects of arginine in normal and injured rats. Surg Res. 1980;29:228-235.
11. Daly ]M, Reynolds], Sigal RK, et al. Effect of dietary protein and amino acids on immune function. Crit Care Med. 1990;
14. Elsair], Poey], Issad H, et al. Effect of arginine chlorhydrate on nitrogen balance during the three days following routine surgery in man. Biomedicine. 1978;29:312-317.
16. Grahm TW, Zadrozny DB, Harrington T. The benefits of early jejunal hyperalimentation in the headinjured patient. Neurosurgery. 1989;25:729-735.
18. Hadley MN, Grabm TW, Harrington T, et al. Nutritional support and neurotrauma: a critical review of early nutrition in forty-five head injury patients. Neurosurgery. 1986; 19:367-373.
18(suppl):S86-S93. 12. Daly ]M, Reynolds], Thorn A, et al. Immune and metabolic effects of arginine in the surgical patient. Ann Surg. 1988;208:512-523.
20. Kinsella JE, Lokesh B, Broughron S, et al. Dietary polyunsaturated fatty acids and eicosanoids: potential effects on the modulation of inflammatory and immune cells: an overview. Nutrition. 1990; 6(suppl):S24-S44. 22. Ort L, McClain C, Young B. Nutrition and severe brain injury. Nutrition. 1989;5:77-79.
19. Kinsella JE, Lokesh B. Dietary lipids, eicosanoids and the immune system. Crit Care Med. 1990; 18(suppl):S94-S 113.
20. Kinsella JE, Lokesh B, Broughron S, et al. Dietary polyunsaturated fatty acids and eicosanoids: potential effects on the modulation of inflammatory and immune cells: an overview. Nutrition. 1990; 6(suppl):S24-S44.
24. Saito H, Trocki 0, Wang S-L, et al. Metabolic and immune effects of dietary arginine supplementation after burn. Arch Surg. 1987;122:784-789.
26. Souba WW: The gut: a key metabolic organ following surgical stress. Contemp Surg. 1989;35:5-13.
29. Wells CL, Jechorek RP, Erlandsen SL, et al. The efect of dietary glutamine and dietary RNA on ileal flora, ileal histology and bacterial translocation in mice. Nutrition. 1990;6 (suppl):S70-S75.