RECENZIJE

Recenzija
Prof. dr Ekrem Ajanović

Udžbenik Klinička imunologija, autora Prof. dr. Jasenka Karamehića, Prof. dr. Zehre Dizdarević i saradnika je prva sveobuhvatna knjiga iz te oblasti na prostoru bivše Jugoslavije i Balkana. Knjiga ima 816 strana u formatu A4, 42 Referata, podjeljenih u 5 Poglavlja, u kojoj učestvuje 47 eminentnih stručnjaka sa svih BH Univerziteta i 4 profesora iz SAD-a (3 sa Yale-u, 1 sa Harvarda) i dva saradnika iz Hrvatske. Glavni urednici knjige su Prof. dr.
Jasenko Karamehić i Prof. dr. Zehra Dizdarević i njihovih 45 saradnika koji su pisali različite Referate u kliničkoj imunologiji.
Kao prvi autor, najviše Referata (ukupno 19) napisao je Prof. dr. Jasenko Karamehić, Prof. dr. Zehra Dizdarević (ukupno 5), Prof. dr. Faris Gavrankapetanović (ukupno 3), a svi ostali su napisali uglavnom po jedan Referat ili su se nalazili kao koautori u nekim od ovih Referata.

Udžbenik Klinička imunologija je podjeljen u pet Poglavlja, a to su:
• Opšta imunologija;
• Autoimuna oboljenja;
• Specijalna ili klinička imunologija;
• Transplantaciona imunologija;
• Imunološko laboratorijske metode;

Stručnim tekstovima su priključena i dva dodatka:
• Index pojmova u imunologiji
• Appendix sa slikama u koloru

U prvom Poglavlju Opšta imunologija, detaljno su obrađeni funkcija imunog sistema, kao biologija imunog odgovora te komponente imunog sistema gdje su obrađeni građa i organizacija imunog sistema najvažnijih činilaca u imunom odgovoru. Tu su takođe opisani komponente komplementa, njihov značaj u imunoj reakciji kao i kaskade aktiviranja klasičnog i alternativnog puta. Tu su dati referati još o imunogenetici i o imunološkoj preosjeljivosti. Posebna vrijednost ovog Poglavlja je opis stanja imuniteta u šoku, traumi i sepsi koja se monitoriraju najsavremenijim načinom preko interleukina. U ovom Poglavlju autori objašnjavaju adaptivni stečeni imuni odgovor koji se pokreće tek nakon što urođeni imuni odgovor prepozna strani antigen. On je odgovoran za sveobuhvatan niz reakcija, koje su izuzetno specifične za invazivni organizam, čineći dejstva ćelija i medijatora koji učestvuju u imunom odgovoru mnogo efikasnije.
Dalje, autori se usredsređuju na prikaz urođenog imunog odgovora na infekciju mikroorganizmima koje je do skoro odbacivan od većine imunologa kao drevni atavizam koji obezbjeđuje tek privremeno održavanje stanja, dok se ne pokrene efikasniji specifičan adaptivni imuni odgovor.
Međutim, nedavno je postalo jasno da urođeni imuni odgovor ima mnogo važniju ulogu u odbrani domaćina, što je temeljito dokumentovano u ovoj knjizi.
Autori dalje objašnjavaju patofiziologiju imunoloških reakcija organizma u Referatu: "Biologija imunog odgovora". U Referatu o Komplementu bave se opisom i ulogom ovih medijatora koji potiču iz plazme a neophodni su u aktivaciji imunološke kaskade koji mogu da pokrenu supstance oslobođene iz mikroorganizma označenih od C1 do C9 i detaljnim opisom alternativnog i klasičnog puta aktivacije komplementa.
Posebno su autori težište dali na efektornu fazu imunog odgovora koji se odvija preko antitijela i ćelija u kojoj učestvuju sljedeće faze: odgovor u kome posreduju antitijela (humoralni odgovor) vezano za svih 5 klasa antitijela IgG, IgM, IgE, IgA, IgD. Opisuju njihov značaj kao antitijela koje znatno povećavaju odgovor domaćina na invazivni patogen. Osim sposobnosti direktne interakcije sa invazivnim patogenima poput virusa
ili bakterijskih toksina što slabi njihovu sposobnost da izazovu oštećenja, antitijela mogu mnogostruko da uvećaju efikasnost i specifičnost odbrambene reakcije domaćina na još nekoliko načina. U Poglavlju o Opštoj imunologiji autori se posebno bave citokinima i daju generalnu ocjenu mehanizma njihovog djelovanja, a oni djeluju autokrinim i parakrinim mehanizmima.
U daljem tekstu autori daju vrlo savremen pristup djelovanja citokina na nivou ciljne ćelije da se vezuju za specifične, visokoafinitetne receptore, pri čemu ih aktiviraju. Prilikom stimulacije ćelije, najčešće dolazi do ushodne regulacije ovih receptora. Izuzev hemokina koji djeluju na receptore vezane za G-proteine, većina citokina djeluje na receptore sa kinaznom aktivnošću, koji regulišu kaskade fosforilacije i tako utiču na ekspresiju gena.
Autori hemokine definišu kao hemotaktičke citokine koji kontrolišu migraciju leukocita. Oni funkcionišu kao "koordinatori saobraćaja" u imunim i zapaljenskim reakcijama. Pored toga, mnogi hemokini posjeduju drugačija dejstva od onih koja ostvaruju drugi leukocitni hemotaksini, kao što su npr. degranulacija mastocita ili stimulacija angiogeneze.
Dalje, autori konstatuju da je identifikovano više od 40 različitih hemokina, a u cilju jednostavnosti (za one koji nisu profesionalni hemokinolozi), hemokine svrstavamo, prema hemijskoj strukturi, u dvije glavne grupe: C-X-C i C-C hemokini.
C-X-C hemokini (glavni primjer je IL-8) djeluju na neutrofile i pretežno su uključeni u akutne zapaljenske odgovore. C-C hemokini (glavni primjeri su MCP-1 i RANTES) djeluju na monocite, eozinofile i druge ćelije, a pretežno su uključeni u hronične zapaljenske odgovore. (RANTES je u procesu preimenovanja u CCL5, a MPC-1 u CCL3 i CCL4).
Za većinu citokina, signalni transdukcioni mehanizmi u ciljnoj ćeliji podrazumijevaju aktivaciju Jak/Stat puta dok hemokini djeluju posredstvom receptora vezanih za G-proteine.
Dalje u ovom Poglavlju o Opštoj imunologiji autori se bave građom i kliničkom primjenom interferona, naprimjr: IFNa. se koristi u liječenju hroničnog hepatitisa B i C, ispoljava određena dejstva kod infekcije herpes zoster virusom, a koristi se i u prevenciji obične prehlade. Prijavljeno je antitumorsko dejstvo kod nekih limfoma i čvrstih tumora. Prilikom njegove kliničke primjene mogu se javiti različita dozno-zavisna neželjena dejstva.
IFNb se koristi kod nekih pacijenata sa multiplom skelorozom.
IFNg. se koristi u hroničnim granulomatoznim bolestima, zajedno sa antibakterijskim lijekovima.
U daljem tekstu u bazičnoj imunologiji autori uvode vrlo savremeno Referat imunog odgovora organizma na šok, traumu i sepsu. Posebno su dragocjeni savjeti autora kliničarima koji oni konkretno i daju iz svog iskustva i opisuju principe patofiziologije, imunoinflamatorne reakcije nakon stresa, šoka i teške traume, kako bi terapeutski mogli reagovati da bolesnik prevaziđe po život opasne komplikacije. Autori daju terapijske smjernice, uvode novi pristup u liječenju imunodepresije nakon pomenutih noksi koje djeluju na organizam, kako bi se povećala stopa preživljavanja kritično bolesnih pacijenata. U Referatu o molekularnoj biologiji autori ističu da je jedna od vodećih nauka 21 stoljeća, već odavno ušla u molekularne analize osnova ljudske bolesti, pa je na nivou informacijskih makromolekula DNA i RNA došla do zadivljujućih otkrića funkcioniranja i
ekspresije gena zaduženih za imuni sistem čovjeka. Kao što je poznato, imunološki ili odbrambeni sistem čovjeka posjeduje dvije vrste limfocita (B i T) koji su zaduženi za ćelijski odnosno humoralni imunitet. B limfociti stvaraju imunoglobulinske makromolekule ili antitijela. Antitijela na površini ćelije služe kao receptor za antigene a funkcija im je efektorska ako se izlučuju iz ćelije. T limfociti takođe pomažu stvaranje antitijela ali
imaju efektorsku i regulacijsku ulogu.

U Poglavlju dva Autoimune bolesti, detaljno se opisuju sistemni lupus eritematodes (SLE), Reumatoidni artritis (RA), Sjörgenov sindrom gdje se daje etiopatogeneza, laboratorijska dijagnostika, prognoza i imunoterapija ovih imunih obolenja. Autori konstatuju da je autoimunost stanje gdje je zatajila osnovna funkcija imunog sistema – razlikovanje vlastitog od tuđeg, tj. gdje organizam na vlastite antigene reaguije kao na tuđe.

U trećem Poglavlju su dati imuni aspekti raznih oboljenja, specijalno po sistemima praktično u cijelom organizmu, od tumorske imunologije, preko imunih aspekata u endokrinologiji, hematologiji, gastroenterologiji, plućnim oboljenjima, nefrologiji itd. Pored visokog nivoa ekspertnog iznošenja problema, ovaj integralni pristup
i povezivanje, kroz kliničku imunologiju različitih medicinskih disciplina predstavlja posebnu vrijednost ove knjige.
U Poglavlju četiri Transplantaciona imunologija, opširno se opisuje imunologija transplantata, imunološke reakcije odbacivanja, savremena imunosupresivna terapija i liječenje odbacivanja transplantata te koncizno se opisuju transplantacije bubrega kod djece i odraslih, pluća, pankreasa i kosti. U ovom Poglavlju autori se posebno zadržavaju na imunim aspektima akutnog i hroničnog odbacivanja organa kroz najsavremeniji monitoring citokina posebno IL-1b, IL-2R, IFN gama, neopterina TNFa., čije povećane vrijednosti mogu da se koriste kao skrining marker u preventivi protiv odbacivanja organa prije rutinske verifikacije. Autori daju detaljan pregled i opis imunosupresivnih lijekova te u nastavku slijedi obrada imunosupresivnih agenasa koji u kliničku upotrebu ulaze od 1960-tih godina, počev od azatioprina (Imuran) i steroida, preko ciklosporina, monoklonalnih i poliklonalnih antitijela, zatim tacrolimusa i sirolimusa, do everolimusa i konačno mikrofenolat miofetila (MMF), koji je u upotrebi od sredine 1995 godine.
U zaključku Poglavlja Transplantaciona imunobiologija se najavljuje fokusiranje budućih strategija na kritične T-APC (antigen prezentirajuće ćelije) limfocitne interreakcije s ciljem blokiranja ranih koraka u aloimunom odgovoru i možda dostizanje transplantacione tolerancije.
U ovom Poglavlju, pod nazivom Glavni sistem histokompatibiliteta - MHC i tipizacija tkiva, autori ističu da je glavna funkcija HLA sistema, kao što je poznato, prepoznavanje antigena u tijelu i regulacija imunog odgovora. Dalje, daju mehanizam imunog odgovora na virusne infekcije maligne transformacije te autoimune bolesti uz detaljan opis glavnih učinkovitosti na APC u ćelijskom i tkivnom odbacivanju, virusnim infekcijama, malignim transformacijama, te autoimunim bolestima, kako se dalje navodi, glavni učinci su APC (antigen prezentirajuće ćelije), T-ovisne, T-pomoćne i T-citotoksične ćelije, s tim da je funkcija APC da fagocitiraju antigen, da ga procesiraju i prezentiraju strane antigene T-pomoćnim ćelijama i tako iniciraju imuni odgovor.
Nakon definicije metode tipizacije tkiva, raspravlja se o njenom cilju i načinu izvođenja, te o molekularnoj tehnici tipizacije i njenim prednostima.
I pored proširenja indikacija za transplantaciju i nivoa godina primaoca, kako je istaknuto, nije obezbjeđen dovoljan broj kadavera davalaca, pa broj potencijalnih primalaca na listi čekanja raste. Stoga, kako je zaključeno, zbog nedostatka kadaveričnih davalaca, za neke organe kao što su bubrezi, pankreas, jetra, crijeva, srce, jedno je riješenje povećanje upotrebe transplantata sa živih davalaca.
U posljednjem petom Poglavlju ove knjige autori obrađuju vrlo važan segment korištenja i interpretacije kliničko-laboratorijskih imunoloških testova.
U daljem tekstu navode precizne postupke za mjerenje humoralnog imuniteta ili funkcije B ćelija metodama imunoelektroforeze kvantitativnim utvrđivanjem imunoglobulina: tehnikama radijalne difuzije i nefelometrije.
Autori na vrlo pragmatičan način daju mogućnost interpretacije rezultata T i B ćelija kod imunodeficitarnih oboljenja, limfoproliferativnih obolenja i njihov značaj za svakodnevnu praksu.
Autori na kraju ovog Poglavlja daju imunosenzorske tehnologije i njihovu primjenu u kliničkoj laboratoriji. Ovo je najsavremeniji pristup primjene imunosenzorskih tehnologija u imunološkoj kliničkoj praksi i prvi put se ovo poglavlje na ovim prostorima pojavljuje u jednom ovakvom udžbeniku što govori da su autori potpuno u trendu sa najsavremenijim pristupima, najnovijim testovima i njihove primjene u kliničkoj imunologiji.
Uvođenje biosenzorske tehnologije sa mogućnošću direktnog praćenja imunoreakcija, pruža nam mogućnosti da steknemo jedan sasvim novi uvid u kinetiku reakcija između antigena i antitijela kreirajući brže uređaje za analize sa širokim aplikacijama.
Iz svega do sada iznesenog može se slobodno zaključiti da je knjiga Klinička imunologija autora Prof. dr. Jasenka Karamehića, Prof. dr. Zehre Dizdarević i saradnika veliki izdavački poduhvat po broju eminentnih saradnika (45) iz BiH, SAD-a i Hrvatske, po obimu i sadržaju sa 5 Poglavlja i 42 Referata iz svih oblasti kliničke imunologije sigurno je najveći posljeratni izdavački poduhvat u BiH, a i mnogo šire gledajući prostor Balkana.
Iz ovog razloga iskreno preoporučujem ovu knjigu svim budućim potencijalnim čitaocima, prije svega, studentima medicine i srodnih oblasti na dodiplomskoj i postdiplomskoj nastavi kao i svršenim doktorima, specijalistima, specijalizantima i svim drugim koji izučavaju ovu oblast, kao i drugim stručnjacima iz različitih oblasti medicine jer imunologija je usko povezana praktično sa svim granama medicine.

Sarajevo, Januar 2007. godine
Prof. dr. sci. Ekrem Ajanović
Redovni profesor Interme medicine i pulmologije
Medicinski fakultet Univerziteta u Tuzli