|
REHABILITACIJA
BOLESNIKA POSLIJE AKUTNOG INFARKTA MIOKARDA
Ešref Bećirović
Katedra za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju, Medicinski fakultet
Tuzla, Tuzla, Bosna I Hercegovina
UVOD
Medicinska
rehabilitacija bolesnika oboljelih od AIM-a podrazumijeva niz mjera
i postupaka s ciljem sprečavanja ili umanjivanja posljedica bolesti,
osobito protiv funkcionalne nesposobnosti u obavljanju aktivnosti
svakodnevnog života. Dosljednim izvršavanjem zacrtanog programa
rehabilitacije usvojenog od radne grupe evropskog i američkog Kardiološkog
društva (1994) želi se postići konačan cilj, a to je: fizička, psihička,
profesionalna i socijalna rehabilitacija.(1) Novija era rehabilitacije
bolesnika poslije AIM-a započeta je još odavno upotrebom naslonjača,
kada je prekinuta teorija i praksa o apsolutnom mirovanju a istraživači
su ukazali da: "Krevet nije mjesto za zadržavanje srčanih bolesnika".
I mnogi drugi istraživači su ukazivali na važnost rane fizičke aktivnosti,
potom na testove fizičkog opterećenja i multidisciplinirani pristup
liječenju i rehabilitaciji bolesnika oboljelih od AIM-a. Osnovno
načelo je da ona bude primijenjena od trenutka nastanka odnosno
dijagnosticiranja bolesti pa sve do izliječenja i funkcionalne osposobljenosti,
a u pojedinim slučajevima doživotno. Rehabilitacija se mora započeti
2-3 dana poslije napada u krevetu koronarne jedinice kardiološkog
odjela, strogo individualno, dozirano poštujući stroge principe
kardioloških testova opterećenja i postupnog kineziološkog tretmana(2,3).
Ranije preporuke o apsolutnom mirovanju od 6 nedjelja zasnovane
su na patološkim nalazima koji ukazuju da je za stvaranje fibroznog
ožiljka na mjestu infartka (miokardne nekroze) potrebno oko 6 nedjelja.
U vezi s tim smatralo se da fizička aktivnost u ranoj fazi nakon
AIM-a može usloviti nastanak dilatacije, formiranje ventrikularnih
aneurizmi i čak rupturu srca. Kasnije se dokazalo da rana fizička
aktivnost ne povećava rizik od nastanka gore navedenih komplikacija.
Dokazano je da dugotrajno apsolutno mirovanje doprinosi smanjenju
mišićne mase i snage skeletne muskulature, smanjuje se aktin i miozin,
smanjuje se kontraktibilnost a povećavaju se koagulabilna svojstva
krvi što doprinosi trombotičnim promjenama češće donjih ekstremiteta
zbog porasta viskoznosti krvi(4). Mirovanje uzrokuje hipotenziju
(posturalnu) jer izostaje podražaj vazomotora kod promjene položaja
tijela. Količina cirkulirajuće krvi se smanjuje za 700-800 ml, samo
u prvih 10 dana mirovanja. S druge strane fizička aktivnost doprinosi
smanjenju vrijednosti LDL holesterola i triglicerida a porasta HDL
holesterola (kontraverze?). Povećava se metabolizam ugljikohidrata
(veći kalorijski učinak) što dovodi do redukcije tjelesne težine.
Fizička aktivnost dovodi do smanjenja ekscesivnog izlučivanja kateholamina
u toku stresa. Poznati problemi inaktiviteta su na respiratorni
sistem (hipostatska bronhopneumonija), potom na metabolizam (negativan
bilans azota i kalcijuma uz malapsorpciju masti). U urinarnom traktu
usljed mobilizacije kalcijuma česta je pojava konkremenata. Na koži
dugotrajno mirovanje uzrokuje dekubituse. Sve naprijed navedeno
ukazuje na dodatne probleme rehabilitacije kada je u pitanju apsolutno
mirovanje kod bolesnika sa AIM-a.
Tim za rehabilitaciju
Tim
za rehabilitaciju čine slijedeći stručnjaci: internista- kardiolog
supervizor, fizijatar sa subspecijalizacijom iz kardiološke rehabilitacije,
fizioterapeut (kineziterapeut), medicinska sestra, psiholog, dijetetičar,
socijalni radnik i specijalista medicine rada.
Uslovi
za započinjanje programa rehabilitacije
Odsustvo
bola i stabilan arterijski pritisak u posljednjih 24 sata, završena
evolucija AIM-a, odsustvo znakova srčane insuficijencije, odsustvo
poremećaja srčanog ritma i odsustvo embolijskih komplikacija su
uslovi za početak programirane rehabilitacije.
Kontraindikacije
za kineziterapiju nakon AIM-a
Opšte
kontraindikacije su: HTA 200/120 mmHg, hipotenzija 90/60 mmHg,
tahikardija 120/min, bradikardija 50/min, febrilnost 380C, trenutni
tretman -uključenjem transfuzije krvi ili plazme(5).
Specifične
(kardiološke) kontraindikacije za kineziterapiju nakon AIM-a
su: nestabilna angina pectoris, srčana insuficijencija (dekompenzacija),
akutni miokarditis i perikarditis, poremećaj srčanog ritma (fibrilacija,
atrijalni ili ventrikularni flater, ventrikularne tahikardije, česte
i vezane VES, sindrom R na T) i druge. Pojedinačne VES do 5 minuta
dozvoljavaju rehabilitaciju. Poremećaji sprovođenja (Sick sinus
sindrom, SA i AV blokovi II i III stepena, blokovi grana Hiss-ovog
snopa (bifascikularni blok) su takođe kontraindikacije za kineziterapiju,
dok AV blok prvog stepena ne predstavlja kontraindikaciju. Nepodnošenje
ergometrijskih testova od 50W uz pojavu S-T depresije ili elevacije
veće od 2 mm ili kliničkom slikom Prinz-Metal angine pectoris, izražen
tromboflebitis ekstremiteta ili tromboza unutar srčane šupljine
(tromboflebitis i flebotromboza ekstremiteta su kontraindikacija
za kineziterapiju, ali se može sprovesti pozicioniranje i blaga
manuelna masaža radi limfne drenaže. Kod masaže potrebno je koristiti
i fermentativne masti za utrljavanje u kožu kao što su hepalpan
ili heparinske masti. Takođe koriste se i obloge od alkohola - gaza
treba da bude uvijek vlažna). Kontraindikacija za kineziterapiju
je i
ECHO-nalaz koji ukazuje na uvećanje lijeve komore više od
6 cm, postojanje postinfarktne aneurizme, udružene aortalne mane
i oslabljena kontraktilnost miokarda sa smanjenjem ejekcione faze
ispod 40%.
Ciljevi
rehabilitacije nakon AIM-a
Osnovni
ciljevi usvojeni od Američkog i Evropskog Udruženja kardiologa (1994),
a donijeti na osnovu radova i rasprava sa 5-og svjetskog Kongresa
o kardiološkoj rehabilitaciji (BORDEAUX 1992) su: fizička, psihička,
profesionalna i socijalna rehabilitacija. Potom su u ciljeve razrađene
i slijedeće pojedinačne preporuke: obuka psihofizičkom mirovanju
(psihomotorna relaksacija), potom spriječiti anksioznost (znaci
anksioznosti dominiraju prvih nekoliko dana), vratiti tonus i snagu
mišića, poboljšati rad srčane pumpe, spriječiti tromboflebitis,
hipostatsku pneumoniju i urinarne infekcije (rana mobilizacija),
podići prag za anginozni bol, stimulisati razvoj kolateralne cirkulacije,
promijeniti loše životne navike, produžiti radni i životni vijek
i poboljšati kvalitet života.
Proces medicinske rehabilitacije kod AIM-a
-
I faza - faza hospitalizacije (u koronarnoj jedinici)
-
II faza - faza rekonvalescencije (konvalescencije) u specijalnim
centrima za kardiovaskularnu rehabilitaciju
-
III faza - faza postrekonvalescencije (ambulantno?)
- FAZA
HOSPITALIZACIJE
Ova faza traje 10 dana u koronarnoj jedinici i odjelu postintenzivne
njege. Započinje se već drugog ili trećeg dana od akutnog ataka
u postelji - krevetu bolesnika pasivnim pokretima, manuelnom
masažom ekstremiteta, postupno "korak po korak". Na Klinici
Moyo preporučuje se program fizičke aktivnosti "10 koraka za
10 dana". Vježbe se nikada ne smiju započeti prije drugog dana
od nastanka AIM-a. U početku programa je progresivna relaksacija
po ŠULCU i neforsirano abdominalno disanje (manje traži energiju).
U toku vježbi frekvenca pulsa ne smije prelaziti 120-130/min(11).
Trening treba prekinuti ako umjesto povišenja dođe do smanjenja
frekvence pulsa. Isto vrijedi i za pretjerano povišenje RR do
220/120 mmHg ili smanjenje RR 100/70 mmHg(10). Bolesnik mora
biti pod stalnim nadzorom kardiologa (EKG-neprekidno praćenje,
telemetrija, laboratorijske pretrage, praćenje opšteg stanja)(12).
Radna grupa SZO (Freiburg, 1968) pripremila je plan treninga
za ove bolesnike.
Program fizičkog treninga podijeljen je u 4 stadija. U I stadiju
koji traje 2 dana preporučuje se mirovanje (u koronarnoj jedinici).
U drugom stadiju koji traje 3-4 dana su aktivnosti u krevetu
a sastoje se u vježbama disanja, pasivni pokreti u toku njege,
aktivni pokreti stopala i šaka, sjedenje i okretanje u krevetu.
Ove aktivnosti se obavljaju u koronarnoj jedinici. Od 5-7 dana
takođe u II stadiju bolesti su aktivnosti u krevetu a obavljaju
se u odjelu postintenzivne njege, a to su: četkanje i frotiranje
u toku njege, aktivni pokreti gornjih i donjih udova, vježbe
ramenog pojasa i sjedenje uz rub kreveta. U III stadiju, 7-9
dan su aktivnosti u bolesničkoj sobi (odjel postintenzivne njege)
a sastoji se: u modificiranom Schellingovom testu - ustajanje
iz kreveta, hodanje uz krevet, po sobi, sjedanje u naslonjači.
U IV stadiju 10-i dan su aktivnosti unutar i izvan bolesničke
zgrade (bolnički odjel), a to su: hodanje po hodniku, silazak
niz stepenice, hodanje uz stepenice, na otvorenom, vježbe na
biciklu i ostale aktivnosti. Pri otpustu bolesnicima se radi
jednokratni test opterećenja od 50-75 W tokom 5 min. i ako test
izdrže preporučuje se druga (rekonvalescentna faza) rehabilitacije.
Razlozi za prekid kineziterapijskog programa kod AIM su sljedeći:
Tahikardija - srčana frekvencija iznad 130/min ili porast za
30% u odnosu na period mirovanja. Ova pojava ukazuje da su vježbe
predozirane i u dogovoru sa kardiologom treba smanjiti obim
i intenzitet vježbi ili ih prekinuti na neko vrijeme. Pojava
aritmije, anginozna bol, osjećaj nedostatka vazduha i brzo zamaranje,
novonastalo bljedilo ili cijanoza uz nagli pad arterijske tenzije
i pad pulsa, potom skok arterijske tenzije iznad 180/120 mmHg
(dozvoljen skok arterijske tenzije i pulsa je do 30% od vrijednosti
u miru).
U toku kineziterapijskog programa očekuju se slijedeći efekti:
Redukcija sistolnog arterijskog pritiska i redukcija potreba
za O2 u miokardu, redukcija srčane frekvencije i pulsa, redukcija
morbiditeta i mortaliteta, smanjenje triglicerida u serumu,
smanjenje odnosa HDL/LDL u korist protektivnog HDL, redukcija
tjelesne težine, poboljšanje koronarnog protoka i ubrzanje stvaranja
kolateralnog koronarnog krvotoka, smanjenje anksioznosti i depresivnih
ispoljavanja, redukcija pojave atelektaze pluća i hipostatske
pneumonije, smanjenje tromboembolijskih komplikacija, poboljšanje
fibrinolitičke aktivnosti, smanjenje boravka u bolnici, smanjenje
fizičkog i profesionalnog invaliditeta i dr.
- FAZA
REKONVALESCENCIJE
Traje 3-5 sedmica. Obavlja se u specijaliziranim centrima za
kardiovaskularnu rehabilitaciju. Nastavlja se program ranije
rehabilitacije sa dopuštenjem veće fizičke aktivnosti a njeni
oblici mogu biti: gimnastičke vježbe (vježbe disanja i oblikovanja,
intervalni trening na bicikl ergometru, terapijske kure ("staze
života"), šetnja pješačenjem uz holter monitoring, rekreacijsko
plivanje i sportske igre (stoni tenis, tenis, kuglanje, odbojka,
badmington). Psihosocijalni tretman (anksioznost, depresija),
bitan je u lancu rane rehabilitacije jer dvije trećine bolesnika
sa AIM ima emocionlne smetnje a u 25% pacijenata značajno ugrožavaju
uspješan ishod rehabilitacije(6). Edukacija bolesnika je izuzetno
važna. Ona se obavlja individualno, grupno ili u vidu namjenskih
predavanja, a struktura je: higijensko-dijetetske mjere, faktori
rizika (pušenje, alkohol, gojaznost, stres). Terapijske kure
(šetnje) su važan segment u drugoj fazi rehabilitacije (rekonvalescencije).
Započinju već prvog dana po dolasku u specijaliziranu ustanovu
za rehabilitaciju. Hod po ravnom terenu u trajanju od 20 min,
brzinom od 3 km/sat, a svaki slijedeći dan dodaje se 10 min
uz brzinu od 4km/sat, sve dok se ne postigne 90 min aktivnog
hoda. U naredne dane dodaje se po 10 min. sve dok se ne postigne
90 min. hodanja. U daljem periodu brzina hodanja se povećava
na 6 km/sat, započinje se sa 20 min hodanja i svaki slijedeći
dan se povećava za 10 min dok se ne dostigne vrijeme od 90 minuta.
Šetnja se sprovodi uglavnom uveče (manje vlažnosti u vazduhu,
dozvoljeno 60% vlažnosti). Poslije ovog programa ubacuje se
program uzbrdica, nizbrdica, stepenice. Rizik od komplikacija
fizičkog treninga praktično je zanemarljiv a ispitivanja su
pokazala da na 116,402 sata fizičkog treninga bio je samo 1
smrtni slučaj(7).
- FAZA
POSTREKONVALESCENCIJE
Započinje poslije rehabilitacije u specijaliziranim ustanovama
i traje doživotno. Sve ranije započete fizičke aktivnosti treba
nastaviti ambulantno (popularno u SAD)(8). Za održavanje fizičke
aktivnosti (kondicije) dozvoljeno je trenirati 2-3x sedmično
po 3 min. Prekid fizičke aktivnosti u trajanju samo od 15 dana
dovodi do gubitka svih naprijed navedenih povoljnih efekata.
Redovna kontrola kardiologa preporučljiva je u prvoj godini
3-4x u prvih 6 mjeseci bolesti. Poslije završenog kardiološkog
liječenja i uspješne rahabilitacije predstoji ocjena radne sposobnosti
po potrebi profesionalna rehabilitacija (preorjentacija) i 3-6
mjeseci skraćeno radno vrijeme (period adaptacije). Vrijeme
vraćanja na posao se iz dana u dan sve više skraćuje. Istraživanja
ukazuju da je 80% bolesnika sa nekomplikovanim infarktom vraćeno
na posao, a oko 30% sa komplikovanim(9, 10, 11, 12, 13).
Savjeti
bolesnicima sa AIM po izlasku iz bolnice
U
cilju prevencije novih oštećenja i kardijalnih akcidenata potrebno
je da se pacijent po izlasku sa stacionarnog liječenja, pridržava
slijedećih uputstava u okviru svakodnevnog života: izbjegavati obilne
obroke i jela koja izazivaju nadimanje, izbjegavati fizički napor
bar jedan sat nakon obroka, ograničiti slano i masno u ishrani,
zabrana pića (žestoka pića utiču na deponovanje masnih naslaga na
već postojećim ateromima, u svakom pojedinačnom slučaju potrebno
je konsultovati kardiologa), smanjiti tjelesnu težinu, zabrana pušenja,
izbjegavati stres i velike ekscesivne fizičke napore(16), seksualne
aktivnosti su dozvoljene u drugom mjesecu od nastanka AIM-a. Pri
hodu uzbrdo i nizbrdo zabranjeno je nošenje tereta, izbjegavati
klimatska područja sa puno vlage (dozvoljeno je do 60% vlažnosti
vazduha), zabranjene su statičke sportske aktivnosti (dizanje tegova,
veslanje, biciklizam, razvlačenje federa)(3). Dozvoljene su aerobne
sportske aktivnosti (hodanje, lagano trčanje, košarka, rukomet,
odbojka i sl.). Sportske aktivnosti treba uvijek individualno odrediti
prema prijedlogu kardiologa (testova opterećenja)(14). Ne mijenjati
samoinicijativno lijekove nego samo po nalogu kardiologa. Redovne
kontrole EKG-a na 3, 6 i 12 mjeseci uz konsultaciju(15). Promjena
radnog mjesta u cilju izbjegavanja posebne odgovornosti i stresogenih
situacija.
Z A K LJ U Č A K
Rana
rehabilitacija bolesnika poslije AIM urađena po kardiološko-fizijatrijskoj
doktrini treba da bude u svakoj koronarnoj jedinici obavezna i programirana
od drugog dana od akutnog akcidenta uz poštovanje normativa usvojenih
od niza istraživača iz područja kardiologije, fizijatrije, sportske
medicine i drugih iz predviđenog tima. Ona treba da je postupna
poštujući status subjektivnog i objektivnog nalaza i drugih parametara
za svakog bolesnika individualno. Svi profesionalci iz tima za rehabilitaciju
trebaju proći stručni i specifični program kardiološke rahbilitacije.
U principu treba se "držati" usvojenih faza rehabilitacije, a u
praksi samo zdravstveno stanje bolesnika odredit će postupke individualno
u zavisnosti je li infarkt nekomplikovan ili komplikovan. Savjeti
bolesniku poslije izlaska iz bolnice (rehabilitacionog centra) su
od velike važnosti, pogotovo što i sam bolesnik na pojedine rizikofaktore
može uticati, kao što su: pušenje, alkohol, debljanje, stres(17).
Ocjena radne sposobnosti i edukacija u lancu rehabilitacije su bitni
jer bolesnici sa AIM-a su na psihofizičkom i somatskom planu reducirane:
radne, opšte, lične, porodične i društvene sposobnosti.
R
e f e r e n c e
- Ištvanović N. Rehabilitacija bolesnika s kardiovaskularnim
bolestima. U: Bobinac - Georgijevski A, Domljan Z, Martinović-Vlahović
R, Ivanišević G. (urednici). Fizikalna medicina i rehabilitacija
u Hrvatskoj, Zagreb, 2000: 187-201.
- Hadži Pešić Lj. Fizička aktivnost i rehabilitacija srčanih
bolesnika, Prosvjeta, Niš, 1992.
- Jevtić M. Klinička kineziterapija, Medicinski fakultet, Kragujevac,
2001.
- Nedvidek B. Osnovi fizikalne medicine i medicinske rehabilitacije,
Medicinski fakultet, Novi Sad, 1991.
- Čustović F, Goldner V, Čikeš I. Klinička kardiologija, Medicinska
naklada, Zagreb, 1995.
- Franulic D. Psihološki problemi bolesnika prije i nakon infarkta
srca. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija i
ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice,
1984: 205-208.
- Haskel L W. Design and Rehabilitation of cardiac conditioning
programs. In: Wanger KN Helerstein KH: Rehabilitation of coronary
patients. John Wiley and sons. New York, 1978: 203-241.
- Keber I. Ambulantna rehabilitacija u ranoj rekonvalescenciji
poslije akutnog srčanog infarkta. U: Turkulin K. (urednik).
Medicinska rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih
bolesnika. Krapinske Toplice, 1984: 205-208.
- Turkulin K. Rehabilitacija i ocjena radne sposobnsoti srčanih
bolesnika. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska rehabilitacija
i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika. Krapinske Toplice,
1984: 145-154.
- Mikloušic T. Hospitalna faza rehabilitacije oboljelih od
akutnog infarkta miokarda. U: Turkulin K. (urednik). Medicinska
rehabilitacija i ocjena radne sposobnosti srčanih bolesnika.
Krapinske Toplice, 1984: 161-164.
- Fischer SH. Impact of physical distability on vocational
activity: work status following myocardial infarction. Scandinavian
journal of rehabilitation medicine, 1970; 2:65-70.
- Hadži Pešić Lj. Dugotrajni fizički trening u bolesnika poslije
preboljelog infarkta miokarda, Kardiologija, 1990; 12:275-280.
- Blomquist G. Role of axercise training in secondary prevention
of ishemie heart disease. Prev.Med., 1983; 12:228-232.
- Medved R i sur. Sportska medicina. Jumena, Zagreb, 1987.
- Stefanovi S. Interna medicina, Medicinska knjiga, Beograd
- Zagreb, 1979.
- Bećirović E. Osnovi medicinske rehabilitacije kardiovaskularnih
bolesnika. U: Bećirović E. (urednik). Pojedina poglavlja iz
balneoklimatoterapije, rehabilitacije i fizikalne medicine,
Skripta, Medicinski fakultet, Tuzla, 1992: 27-29.
- Bećirović E, Maštrović Ž, Smajić A, Bećirović V, Gortan-Berdnik
K, Kalamanda R, Mutapčić A. Hospitalna faza rehabilitacije bolesnika
oboljelih od akutnog infarkta miokarda. Zbornik radova, Trećeg
kongresa ljekara BiH, Sarajevo, 1985: 258-262.
Summary
REHABILITATION OF PATIENTS AFTER ACUTE INFARCTUS OF HEART
In this work there are shown the advantages of early rehabilitation
of patients who suffered AIM. For a long period of time, physical
activities were inadmissible, and were allowed six weeks after the
acute attack. It was considered that it is the necessary time period
for creation of fiber scar, and there was also a fear of cardiologists
of heart rupture and of forming of ventricular aneurysm. With the
development of chinesiology, especially cardiological and scientifically
approved advantages of physical activities of AIM patients and their
advantages compared to absolute state of rest, have changed the
old doctrine and made new founds in multidisciplinary approach of
treatment and early rehabilitation. Conditions for starting the
rehabilitation program, general and specific (cardiological) indications
and contraindications are absolutely specified by heart tests and
individually respected.
The
aims of rehabilitation are shown interdisciplinary, and the process
of medical rehabilitation is separated in 3 stages (stage of hospitalization,
stage of reconvalescention, and post-reconvalescention). There is
shown the program of early rehabilitation with physical activities
in the first 10 days. During the process, the conditions for interruption
and the effects of early rehabilitation program are systematically
objectively shown. We paid attention as well, on the emotional status
of patient (anxiousness in the beginning, fear of death, hypochondria,
psycho-motor turbulence, aggressiveness), depression which appears
later - disbelief in future, fatigue, sleeplessness, and so on.
The importance of recreation and permissible sport activities, as
well as the education of the patients for the percentage of risks
are also presented. Advises to the patients before leaving the hospital,
is systematically shown by the form of respectable authors from
the literature. The importance of physical activities and multi
- discipline approach to the patients with AIM has shortened the
time of hospitalization and return to work, by many world statistic
data. The risk of complications of the physical training is practically
negligible.
Key
words: Rehabilitation - Physical activities - Acute Myocardial
Infarct
|
