FUNKCIONALNI TESTOVI I OCJENA RADNE SPOSOBNOSTI U BOLESNIKA SA ISHEMIJSKOM BOLESTI SRCA
Zumreta Kušljugić, Fahir Baraković.
UKC Tuzla, Interna klinika Tuzla, kardiološko odjeljenje, Tuzla, Bosna i Hercegovina

Uvod

Na Tuzlanskom kantonu broj invalida rada zbog srčanih oboljenja je u stalnom porastu. Srčane bolesti su ne samo vodeći uzrok u mortalitetu, nego i vodeća oboljenja u sticanju gubitka radne sposobnosti.
Radnu sposobnost srčanog bolesnika određuju brojni činioci od kojih su najvažniji medicinski, psihološki i socioekonomski. Bolesnici svoju bolest doživljavaju različito, a od toga zavisi njihova motivacija za rad i spremnost da se prilagode promjenama koje su izazvane bolešću. Medicinski kriteriji zavise od težine bolesti, etiologije, trajanja, preostale fizičke sposobnosti, prisutnosti drugih bolesti, kao i dobi i spola bolesnika. Od socijalnih kriterija koji utiču na radnu sposobnost srčanih bolesnika, najčešći su stav bolesnika i njegove okoline prema invalidnosti, nivo obrazovanja, fizičko i psihičko opterećenje na radnom mjestu, visina ličnog dohodka. Poznato je da su od medicinske ocjene često značajniji psihološki i socioekonomski faktori kao razlozi zapošljavanja, odnosno nezapošljavanja bolesnika sa ishemijskom bolešću srca. Zbog toga ljekari koji donose ocjenu o radnoj sposobnosti bolesnika sa ishemijskom bolešću srca moraju voditi računa kako o medicinskim, tako i o psihološkim i socioekonomskim faktorima njihove radne spsobnosti. Cilj nam je bio interpretirati rezultate funcionalnog testiranja srca u odnosu na ocjenu radne sposobnosti u pacijenata s koronarnom ishemijskom bolešću.

Ocjena radne sposobnosti i funkcionalni testovi

Ocjena radne sposobnosti oboljelih od iskemijske koronarne bolesti donosi se ne osnovu anamneze, kliničkog ststusa, neiinvazivnih i/ili invazivnih dijagnostičkih testova i analize uslova rada. Dobra anamneza daje uvid kako o težini i simptomima bolesti, tako i o motiviranosti pacijenta za posao. Kliničkim statusom postiže se objektivizacija postojećih tegoba. Izbor neinvazivnih metoda je slijedeći: elektrokardiografski nalaz, rendgenski pregled srca i pluća, ergometrija, spirometrija, kontinuirana elektrokardiografija (Holter), ehokardiografija, scintigrafija miokarda i radionuklidna ventrikulografiju. Invazivna selektrivna koronarografija sa ljevostranom kataterizacijom srca koristi se uz privolu pacijenta jer je invazivna metoda. Od laboratorijskih nalaza potrebno je odrediti brzinu sedimentacije eritrocita, diferencijalnu krvnu sliku, hemoglobin, holesterol (LDL- holesterol, HDL-holestrol), trigliceride, šećer u krvi, uričnu kiselinu i kalij. Ako bolesnik boluje od nekardijalnih bolesti, neophodno je imati uvid u postojeću medicinsku dokumentaciju.

Test opterećenja srca

Test opterećenja srca (ergometrija) je nezaobilazna metoda ispitivanja u kardiologiji. Ergometrija pruža podatke o preostalom fizičkom kapacitetu, subjektivnim tegobama u vrijeme i nakon opterećenja, pokazuje ishemijske promjene na elektrokardiogramu i aritmije i daje uvid u prognozu bolesnika sa ishemijskom bolešću srca. Prema preporuci Komisije za funkcionalnu dijagnostiku o ocjeni radne sposobnosti i tjelesnog oštećenja srčanih bolesnika u upotrebi su dva protokola opterećivanja. Na biciklergometru koristi se kontinuirani test opterećenja sa povećanjem opterećenja za 25w svake 3 min. Od testova na pokretnom sagu preporučuje se test po Bruceu. Oba testa jednako su mjerodavna u kliničkoj praksi i medicini rada.Razlike postoje u visini pojedinog stepena opterećenja, vremenskom trajanju testa i angažiranosti mišićnih grupa u radu koje mogu dovesti do bitnijih razika u rezultatitima testiranja. Zbog toga se rezultati testa na biciklergometru izražavaju u jedinicama potrošnje kiseonika, w i/ili kpm, a na pokretnom sagu jedinicama potrošnje kiseonika ili trajanjem testa. Preporučeno je takođe da visina testa opterećenja bude submaksimalna (85% maksimalnog pulsa za dob i spol) ili simptomima ograničen test koji se prekida kod pojave relevantnih simptoma. Iskusniji ispitivači mogu primijeniti i maksimalni test opterećenja. U koronarnih bolesnika nakon preboljelog infarkta, primjenjuje se u prve tri sedmice test sa niskim opterećenjem (4 MET-a tj. 50-75 w na biciklergometru) uz maksimalni puls od 120/min. Nakon 6-8 sedmica može se upotrebiti simptomima ograničen test opterećenja.(1)

Indikacije za ergometrijsko testiranje su:

• Evaluacija prognoze, terapije i rehabilitacija bolesnika sa koronarnom bolesti
• Evaluacija rezultata hiruških zahvata na koronarnim arterijama i zaliscima
• Izdvajanje od koronarne bolesti ugroženih osoba iz inače asimptimatske populacije
• Utvrdjivanje sposobnosti za profesionalni posao, rekreaciju i sportske aktivnosti

Depresija ST spojnice najvažniji je elemenat analize EKG-a opterećenja budući da omogućuje otkrivanje ishemije sa znatnom pouzdanošću.(1) U analizi ST spojnice prati se njen položaj u odnosu na izolektričnu liniju, odnosno depresija ili elevacija, trajanje i smjer nagiba.

Specifičnost testa je 90-95%, a senzitivnost 60-70%. Pokazalo se da je senzitivnost testa opterećenja ovisna o broju zahvaćenih koronarnih arterija i da u slučaju dvije ili tri kritične stenoze glavnih koronarnih arterija iznosi preko 90%.Od posebnog su značaja visina postignutog testa opterećenja i pojava angine pektoris. Ako se depresija ST spojnice pojavi kod niskog opterećenja uz postojanje anginozne boli sa sigurnošću se može reći da se radi o teškom obliku koronarne bolesti s 2-3 stenozirane koronarne arterije. Tipična angina pectoris bez ST depresije takođe je važan znak ishemije i u takvim slučajevima test treba smatrati pozitivnim. Depresija ST spojnice bez angine znak je "tihe ishemije". Pokazalo se da je depresija ST spojnice u žena manje pouzdan znak ishemije (relativno veliki broj lažno pozitivnih nalaza), nego u muškaraca. Međutim, ako se uporede muškarci i žene iste dobi sličnog koronarografskog nalaza, onda je broj lažno pozitivnih nalaza u muškaraca i žena podjednak. Ako je pacijent prebolio infarkt, depresija ST spojnice u opterećenju služi za dokazivanje ishemije u dijelovima miokarda koji nisu zahvaćeni infarktom. U prisutvu valvularnih mana i u drugih oboljenja koja su praćena hipertrofijom lijeve komore, depresija ST spojnice nije izraz ishemije zbog stenoze koronarnih arterija, već nastaje zbog subendokardne ishemija uslijed povišenog intraventrikularnog pritiska u vrijeme opterećenja. Blokovi grana, WPW sindrom, sindrom prolapsa mitralne valvule, ortostatska hipotenzija i hiperventilacioni sindrom otežavaju interpretaciju depresije ST spojnice. Lijekove kao što je digoksin treba prekinuti 2 sedmice, a digitoksin 4 sedmice prije testiranja. U slučajevima kad se pacijentu mora ordinirati digitalis zbog zdravstvenih tegoba, depresiju ST spojnice, najmanje 2mm, treba koristiti kao kriterij pozitivnog testa. Hipokalijemija (najčešće je posljedica liječenja diureticima, nitratima, beta blokatorima, tricikličnim i drugim antihipertenzivima) može biti razlog lažno pozitivnih ili lažno negativnih nalaza. Poremećaji ritma (SVES,VES, multifokalne ES sa R/T fenomenom i AV blokovi) više su razlog prekidanja testa. Ovi poremećaji imaju mali značaj u ergometrijskom otkrivanju ishemije miokarda, u inače asimptomatskoj populaciji. Njihov značaj je veći ako se pojavljuju zajedno sa depresijom ST spojnice, ili ako se pojavljuju u bolesnika nakon infarkta miokarda.

Elevacija ST spojnice - koja se pojavljuje u testu opterećenja u odvodima koji nisu zahvaćeni infarktom, znak je transmuralne ishemije. (1)Većinom je praćena anginoznom boli i veoma je ozbiljan znak ishemije i najčešće znak teške proksimalne stenoze lijeve descedntne koronarne arterije. U području infarkta (nakon 3 mjeseca) relativno je česta pojava i odraz je hipokinezije, akinezije ili diskinezije (aneurizme) lijeve komore u tom području. Pojavljuje se i u Primzmetalovoj angini (vazospazam koronarne arterije) ali se brzo gubi nakon odmora. Može se otkriti i u pacijenata nakon PTCA (perkutana transluminarna koronarna angioplastika) sa ili bez STENT procedure testiranje srca. Takođe se može registrovati nakon hiruške revaskularizacije miokarda (by-pass procedure).
Prognoza bolesti u bolesnika sa ishemijskom bolesti srca na osnovu testa opterećenja J

asno pozitivan test za bolesnika prestavlja i relativno lošu prognozu. Grupu sa niskim rizikom sačinjavaju bolesnici sa normalnom ST spojnicom koji postižu frekvencu pulsa iznad 160/min, opterećenje IV stepena i više u testu po Bruceu. Bolesnici sa visokom rizikom imaju pozitivan elektrokardiografski nalaz testa, a trajanje testa se kreće do II stepena opterećenja.

Rezultati testa opterećenja su važan faktor u izboru bolesnika za hirušku revaskularizaciju miokarda i ocjenu uspjeha operacije. Ergometrija kao nespecifičan test može služiti i za ocjenu fizičkih mogućnosi bolesnika sa ishemijskom bolesti srca. Koronarni bolesnici sa anginom pectoris podnose najčešće samo niska fizička opterećenja, a bolesnici nakon infarkta i hiruške revaskularizacije miokarda srednje teška fizička opterećenja. Rezultate ergometrijskog testa treba uporediti sa opterećenjem bolesnika u svakodnevnom životu, profesionalnom radu i rekreacionim aktivnostima.
Intenzitet rada koji je jednak ili blizu maksimalnog aerobnog kapaciteta podnosi se svega koju minutu. Višesatni rad se dobro podnosi ako ne prelazi intenzitet rada veći od 30% maksimalnog aerobnog kapaciteta u neutreniranih osoba. (2)
Srčani bolesnik prekida test opterećenja zbog simptoma koji ga ograničavaju u daljem naporu, ili zbog postizanja maksimalnog tj. submaksimalnog opterećenja (puls vezan za dob i spol), najčešće pri opterećenju koje je znatno ispod očekivanog aerobnog kapaciteta. Svi radni zadaci koji zahtijevaju intenzitet veći od postignutog opterećenja, srčani bolesnici neće moći obavljati niti kratko vrijeme. Bolesniku treba dopustiti samo ona opterećenja koja ne izazivaju porast pulsa više od 85% vrijednosti pulsa u testu opterećenja, a i tada takva opterećenja mogu biti samo kratkog trajanja. Većina bolesnika s ishemijskom bolešću srca može obavljati poslove koji ne zahtjevaju fizička naprezanja (rad za pisaćim stolom, rad za mašinama). Za one koji moraju obavljati poslove sa većim fizičkim naporima biti će potrebna detaljnija ispitivanja opterećenja na radnom mjestu. U praktičnom radu bilo bi dobro postupiti tako da opterećenje postignuto na testu opterećenja uporedimo sa opterećenjem u svakodnevnom životu i/ili ergonomskom procjenom opterećenja radnog mjesta.

Mjerna jedinica koja olakšava upoređivanje opterećenja postignutog u testovima opterećenja sa opterećenjem u svakodnevnom životu je 1 MET. 1 MET (metaboločka jedinica) iznosi 3,5 ml kiseonika/kg/min i jednak je metabolizmu u mirovanju (ali ne u bazalnim uslovima). Vrijednost u MET-ima dobije se dijeljenjem potrošnje kiseonika/kg/min sa 3,5.

Summary
FUNCTIONAL TESTS AND WORK-ABILITY ASSESSMENT IN ISCHAEMIC HEART DISEASES PATIENTS

Myocardial infarction and chronic coronary diseases participates as main cause of mortality and permanent disability in Tuzla canton (and no only in Tuzla canton). The assessment of work ability in chronic coronary diseases disease patient, with angina pectoris, state after myocardial infarct/ or without him, state after PTCA, with/or without rhythm disorders and present of coronary- myocardiopathia is very serious job. Many factors influence on assessment of work abilities: psychological, social-economic and environmental factors. On the lawfully the team of doctors decide about working capability. It is need multidisciplinary co-operation between internist-cardiologist, specialist of physical medicine and occupational medicine doctors. All of them should be know methods and assessments of functional heart testing.