|
NEUROMIŠIĆNA
OBOLJENJA U VEZI S RADOM Uvod Neuromuskularne bolesti (NMB) uključuju sve poremećaje perifernog motornog neurona (ćelija prednjeg spinalnog roga, periferni nerv) neuromuskularne spojnice i poprečnoprugastih mišića, odnosno sve poremećaje u funkciji i strukturi motorne jedinice (tab.1). Broj ovih oboljenja predstavlja listu sa više od 200 različitih kliničkih entiteta (Anonymous, 1988). Tabela
1. Osnovna podjela neuromišićnih bolesti Prema posljednjoj, Desetoj reviziji Međunarodne klasifikacije bolesti i srodnih zdravstvenih problema (MKB-10) neuromuskularne bolesti su klasifikovane u okviru Šestog potpoglavlja - Bolesti nervnog sistema (G00-G99) i nekoliko potpoglavlja - Sistemne atrofije koje prije svega zahvataju centralni nervni sistem (G10-G13); Poremećaji nerava, nervnih korijenova i pleksusa (G50-G59); Polineuropatije i ostali poremećaji perifernog nervnog sistema (G60-G64); Bolesti neuromuskularne spojnice i mišića (G70-G73) (Anonimus, 1994). Međutim, u svakodnevnoj kliničkoj praksi najčešće se primjenjuje klasifikacija koju je pripremila Istraživačka grupa za NMB Svjetske federacije neurologa (Anonymous, 1987; Sinanović, 1992), a prema kojoj se ove bolesti mogu grupisati u četiri osnovne kategorije (tab.2). NMB i u užem i u širem smislu, su česta neurološka oboljenja razvojne i odrasle dobi, ali nažalost, u našoj zemlji mali je broj neurologa koji se bave ovim oboljenjima ili drugih ljekara koji dobro poznaju sveukupni njihov problem. S druge strane, među ljekarima drugih specijalnosti dobri poznavaoci NMB su zaista pravi izuzeci. Ova činjenica ima višestruke posljedice, a između ostalog i nerazumijevanje za veoma različite probleme koje ove bolesti sa sobom nose, uključujući problem školovanja i profesionalnog osposobaljavanja, medikamentoznog i fizikalnog liječenja, obezbjeđivanje adekvatnog radnog mjesta, te ocjenu invalidnosti i radne sposobnosti. Tabela
2. Praktična klasifikacija neuromišićnih bolesti Bolesti
perifernih nerava Tumori
perifernih nerava Mišićne
bolesti Nadalje, oboljenja nerava, nervnih korjenova i pleksusa, poremećaja koji u širem poimanju oboljenja, spadaju u veliku grupu NMB, predstavljaju interes "svih", od ljekara opšte i porodične medicine, preko internista, pedijatara, specijalista medicine rada, fizijatara, ortopeda, radiologa, psihijatara, do neurologa i neurohiruga. Ovo takođe rezultira različitim negativnim posljedicama, prije svega po oboljelog. Naime, kada se svi bave jednim problemom, a on im nije glavni ili jedini, mali je broj istinskih znalaca svih važnih aspekata oboljenja. Namjera ovog predavanja je da se da pregled najvažnijih činjenica vezanih za najčešće NMB koje se mogu povezati sa medicinom rada, odnosno sa češćim oboljevanjem u određenih profesija ili koje se mogu povezati sa profesionalnim angažmanom, ali i da se istaknu određeni nesporazumi i problemi koji se javljaju u dijagnostikovanju, liječenju i ocjenjivanju radne sposobnosti ovih bolesti. Ukratko ćemo se osvrnuti na cervikobrahijalne i lumbosakralne radikularne sindrome, a potom ćemo se zadržati na kompresivnim mononeuropatijama ili kanalikularnim sindromima, a posebno na Sindromu karpalnog tunela kao najčešćem. Radikularni sindromi Radikularni sindromi se javljaju u sklopu cervikobrahijalnog ili lumbosakralnog akutnog ili hroničnog bolnog sindroma i veoma često su prisutni u ambulantama ljekara opšte ili porodične medicine, ali i ambulantama specijalista medicine rada, neurologa, ortopeda, fizijatara, neurohiruga. O njima se "sve zna" ali i dalje ostaju značajan problem i jedan od najvažnijih uzroka apsentizma, ne samo u našoj zemlji. S druge strane, stručna rasprava o povezanosti radnog mjesta i/ili načina obavljanja različitih profesionalnih djelatnosti i pojave cervikobrahijalnih i lumbsakralnih bolnih sindroma i dalje je aktuelna (Picavet, 1999; Sturmer i sar., 1997; Matsui i sar., 1997, Lee i sar., 2001; Kostova i Koleva, 2001). Naime, nije sporno da se kod radnika određenih zanimanja čeće javljaju cervikobrahijalni ili lumbosakralni radikularni sindromi (Toroptsova i sar., l995; Alcouffe i sar., 1999; Latza i sar., 2000; Kaneda i sar., 2001, Miyamoto i sar., 2000; Suadicani i sar., 1994; Mierzejewski i Kumar, 1997). Međutim, kako na učestalost, težinu radikularnog oštećenja i dužinu bolne faze, utiču brojni faktori kao što je dob, tjelesna težina, druga oboljenja, dužina radnog angažmana, način korištenja odmora u toku radnog procesa, položaj tijela u radnom procesu, prisustvo vibracija na radnoj podlozi i sl. ovaj problem u kontekstu medicine rada mora stalno da se aktuelizuje, a pogootovu u zemljama siromaštva i tranzicije kao što je Bosna i Hercegovina. Prema saopštenju Lee i sar. (2001) među 1562 industrijska radnika u Ontariju (Kanada) lumbalni bolni sindrom (LBS) je bio mnogo češći među oženjenim/udatim radnicima/radnicama, onima koji obavljaju teže fizičke poslove, koji su lošijeg opšteg zdravstvenog stanja i onih sa ranijim ozbiljnijim oboljenjima. Slabost abdominalnih mišića, mjerena modificiranim sfigmomanometrom je bila udružena sa akutnim (i/ili aktuelnim) LBS-om. Ovi autori su takođe utvrdili da radnici koji veći dio radnog vremena provedu sjedeći više traže bolničko liječenje od drugih. Zanimljivo istraživanje su objavili Numbling i sar. (1997) u vezi raširenosti i intenziteta LBS-a među medicnskim sestrama. Na uzorku od 3332 medicinske sestre, sa kontrolnom grupom od 1720 administrativna radnika, su pokazali mnogo veću učestalost i izrazitiju kliničku sliku kod sestara nego kod administrativnih radnika. Omokhodiom i sar. (2000) na manjem uzorku zaposlenih u jednoj ruralnoj bolnici u Nigeriji su takođe utvrdili visoku učestalost LBS-a kod medicinskih sestara (69%), a manje kod administrativnog osoblja (55%) i osoblja za održavanje čistoće (47%). Težak fizički posao (45%), loše držanje tijela (20%), te duže stajanje i sjedenje (20%) najčešće su zabilježene varijable vezane za prisustvo LBS-a kod ispitivanih zaposlenika. Prema saopštenju Picavet i sar. (1999) u godišnjem praćenju prevalence LBS-a kod 6317 muškaraca (od kojih je 24% bilo nezaposleno) i 7505 žena (47% nezaposlenih) u dobi 20-59 godina, nema značajne razlike o učestalost oboljenja kod zaposlenih i nezaposlenih (44.4% prema 45.8% za muškarce, odnosno 48.2% pema 55.0% za žene). Više od jedne trećine ispitanika koji su bili onesposobljeni za rad bili su to zbog problema vezanih za LBS. Poruka ove studije, pored značajnih epidemioloških podataka o učestalost lumbalnog bolnog sindroma u holandskoj populaciji je da fokus zdravstvenih radnika treba biti usmjeren i na populaciju nezaposlenih a ne samo onih koji rade. Ova poruka posebno je važna za našu zemlju koja pored nezaposlenih poznaje i kategoriju radnika "na čekanju" ili kategoriju radnika koji su zaposleni a u stvari ne rade ili ne rade svoj posao. Matsui i sar. (1997) u analizi 3042 japanska fabrička radnika (525 je bilo žena) su jasno utvrdili povezanost učestalosti LBS-a sa težinom fizičkog posla, ali i sa sportskim aktivnostima onih koji veći dio radnog vremena provode sjedeći. Značajan faktor koji utiče na veću čestalost sindroma je bila i pozitivna porodična anmenza, te opšta fizička i mentalna kondicija. Prema jednoj studiji urađenoj u Njemačkoj (Sturmer i sar., 1997) godišnja prevalenca LBS-a, među građevinskim radnicima, najveća je u molera (57%), zidara (41%), a najniža u tesara (38). Naročito rizičnim utvrđeno je bavljenje zidarskim poslom duže od deset godina. Građevinski radnici su u visokom riziku za razvoj LBS-a i prema saopštenjima iz Japana (Kaneda i sar., 2001), a riziko faktor za razvoj LBS-a su i vibracije prostora na kome radnik stoji ili sjedi, kao npr. u slučaju kamiondžija (Miyamoto i sar., 2000). Za pravilnu dijagnostiku, a to znači i pravovremeno i adekvatno liječenje izuzeteno je važno poznavati anatomiju cervikobrahijalnog i lumbosakralnog pleksusa. Poznavanje ovog segmenta neuroanatomije i neurofiziologije izuzetno je važno za razumijevanje cjelokupne kliničke slike, a potom dijagnostičke obrade i liječenja, kao i poduzimanja preventivnih postupaka. U dijagnostičkoj obradi nezaobilazna je klinička elektromioneurografija, koju kad je god to moguće, treba napraviti nakon klasične rentgenološke evaluacije, a prije CT i NMR dijagnostike, kao i prije mijelografske obrade. Pored toga, treba naglasiti da se moraju uzeti u obzir svi mogući faktori rizika koji doprinose razvoju radikularnog sindroma, a u sveukupnoj dijagnostičkoj "obradi" i terapijskom vođenju ovakvih bolesnika potrebno je imati adekvatnu socijalnu i radnu anamnezu. Bolesnik se dakle mora dobro "upoznati", adekvatno neurološki pregledati, a u fazi akutne boli, potrebno mu je obezbijediti mirovanje, adekvatnu aplikaciju analgetika, a onda načiniti nužnu dijagnostičku obradu. Adekvatan neurološki pregled podrazumijeva analizu mogućih senzitivnih i motornih ispada, mogućnost i način hoda, stanje tonusa paravertebralne muskulature i poketljivosti kičmenoig stuba, prisustvo atrofije u odgovarajućem miotomu, testove istezanja pleksusa i nerava (Sinanović i Mulić, 1981; Pirić i sar., 2002). Fiziklana terapija i korekcija životnog ali i radnog "stila" su važni elementi prevencije dugotrajnog "bolovanja" i sprečavanja ulaska u "začarani krug" nepovjerenja i nepotrebnog ponavljanja pregleda "raznih majstora" i izbjegavanja težih problema od postojećih. Kod razmatranja odluke o hirurškim intervencijama (prisisutvo diskalnih hernija sa ili bez stenoza lateralnih recesusa i korjenskih kanala), pacijentu treba predočiti sve informacije i zajedno sa njim donijeti odluku, a ne nikako u njegovo ime i ne zato što je nekom drugom odmah nakon operacije bilo fantastično ili loše. Naime, treba voditi računa da u biti postoji smao jedna apsolutna indikacija za operativni zahvat koja je u isto vrijeme i jedna od najurgentnijih situacija u medicini, a to je naglo nastali sindrom caudae equinae. Psihološki profil bolesnika i njegova motivacija su naravno izuzetno važni u sveukupnom dijagnostičkom i terapijskom procesu. Kompresivne mononeuropatije ili kanalikularni sindromi Kompresivnim mononeuropatijama nazivamo bolesti perifernih nerava izazvane mehaničkim kompresivnim faktorima, koji djeluju najčešće duže vrijeme (Jušić, 1987). Što se tiče terminologije u literaturi se sreću i izrazi tunelarni sindromi, što je možda prikladnije (Pećina i Krmpotić-Nemanić, 1987), ali je na južnoslovenskim prostorima, uključujući i našu zemlju u ravnopravnoj upotrebi su tunelarni i kanalikularni sindromi. Najčešći među njima je Sindrom karpalnog kanala ili tunela, Sindrom Guyonovog kanala ili tunela, Sindrom kubitalnog kanala ili tunela, te Meralgia paraesthetica (tab. 3 i 4)(Jušić, 1987; Sipos, 1995). Tabela
3. Kanalikularni sindromi gornjih ekstremiteta Zanimljivo je da u Sjedinjenim američkim državama, zhavaljujući prije svega visokoj opštoj svijesti o profesionalnim oboljenjima i adekvatnoj prevenciji, postoji pad svih oboljenja vezanih za rad, dok je učestalost profesionalnih NMB (uključujući i kanalikularne sindrome) bez promjena u poslednjih 9 godina (Falkiner i Myers, 2002). Tabela
4. Kanalikularni sindromi donjih ekstremiteta Sindrom karpalnog tunela Karpal tunel sindrom (KTS) je jedan od najraširenijih povreda vezanih za rad i jedan od vodećih uzroka radnog onesposobljenja (Sipos, 1995; Yawn i sar., 2001). Ovaj sindrom je najčešći i najčešće opisivan od svih kanalikularnih sindroma (Pećina i Krmpotić-Nemanić, 1987; Falkiner i Myers, 2002). Smatra se da je James Paget 1854. godine prvi opisao KTS nastao zbog hronične kompresije medijanusa nakon starog prijeloma palčane kosti u visini karpalnog kanala. Marie i Foix su 1913. godine opisali patološko-anatomske uzroke nastanka sindroma. Naime prilikom obdukcije su utvrdili da je za atrofiju tenarnog mišića odgovorna kompresija n. Medianusa od poprečnog karpalnog ligamenta (retinaculum flexoroum). Oni su predložili da se pri postojanju ovog sindroma načini operativna dekompresija n. Medianusa discizijom transverzalnog karpalnog ligamenta, ali je tek 1946. godine objavljen prvi rad o devet uspješno operisanih bolesnika od strane Cannona i Lovea (prema Pećina i Krmpotić-Nemanić, 1987). Etiologija ove bolesti je vrlo polimorfna (Jušić, 1987) sa brojnim faktorima koji mogu dovesti do kompresije n.medianusa u karpalnom kanalu (canalis carpi), koji su s jedne strane vezani za bolesnika a s druge za okolinu i/ili radnu sredinu (Martin, 2000). Najčešći uzrok kompresije je tenosinovitis tetiva fleksora, zadebljanje ligamentuma carpi transversuma, osteoartritis i reumatski artritis ručnog zgloba, posttraumatska kompresija, fraktura i lukasacija ručnog zgloba. Zatim slijedi dugačka lista mogućih uzroka koji dovode do manje ili više izražene simptomatologije ovog sindroma - profesionalna oštećenja, hormonalne promjene u graviditetu i menopauzi, duže uzimanje oralnih kontraceptiva, cirkulatorne smetnje, degenerativne promjene na zglobovima, polineuropatije zbog hereditarne primarne amiolidoze, dermatomiozitis, sklerodermija, akromegalija, gangliom, neurofibromatoza, sarkoidoza, diabetes mellitus, lupus erythematodes dissemiantus, hronična dijaliza (Jušić, 1987; Pećina i Krmpotić-Nemanić, l987). Na osnovu pregleda 64 relevantne i najcitiranije publikacije vezane za povezanost KTS-a i profesionalnog angažmana, u nedavnoj publikaciji Falkinera i Myersa (2002) se navodi da su primarni riziko faktori u razvoju KTS-a: žena u menopauzi, gojaznost ili nedostatak fizičke kondicije, diabetes mellitus ili prisutnost ove bolesti u porodičnoj anamnezi, osteoarthritis karpometakarpalnog zgloba palca, pušenje i konzumiranje alkohola. Nesporna je moguća povezanost ovog sindroma sa određenim radnim manipulacijama kao što snažno stezanje šaka, ponavljajuće manipulacije sa šakama, izloženost ruku vibraciji. Zbog toga se preporučuje da kod utvrđivanja dijagnoze ovog oboljenja treba pažljivo utvrditi povezanost nastajanja simptoma sa profesionalnim angažmanom, kada je opravdano tretirati KTS kao profesionalno oboljenje (Herbert i sar., 2000). Utvrđeno je da je ovo oboljenje mnogo raširenije u žena nego u muškaraca, kod starijih od 55 godina nego mlađih, kod onih koji imaju prekomjernu težinu (Body mass index - BMI >25) u odnosu na opštu populaciju, kod muškaraca sa teškim manualnim, a kod žena sa umjerenim manualnim radom (Lam i Thurston, 1998). Profesije koje zahtijevaju često ponavljanje pokreta u ručnom zglobu su u povećanom riziku za razvoj ovog sindroma, kao što su daktilografi, medicinske sestre, kompjuterski operateri, ali i različiti manuelni radnici, domaćice, radnici koji rade na pakovanjima (Masear i sar., 1986; Pećina i Krmpotić-Nemanjić, 1987; Yagev i sar., 2001; Gorsche i sar., 2002). Klinička slika KTS u tipičnim slučajevima je vrlo prepoznatljiva i podrazumijeva parestezije, bol i untrnulost u inervacionoj zoni medijanusa distalno od ručnog zgloba (palac, drugi i treći prst), izraženije noću a osobito u jutarnjim satima, sa atrofijom tenara u odmaklim slučajevima (Jušić, 1987; Herbert i sar., 2000). Međutim, klinička slika nije uvijek tipična, kada se često prave dijagnostičke greške i izgubi dragocjeno vrijeme za adekvatan tretman. Tako se bolovi mogu npr. širiti i proksimalno prema laktu, ramenu pa čak i vratu. Pojava trnaca i osjećaj pečenja na radijalnoj površini dlana i prva tri prsta se može izazvati i perkusijom volarne strane ručnog zgloba (Hoffmann-Tinelov znak), te forsiranim pokretima fleksije i ekstenzije u ručnom zglobu. Pozitivan je i test suprasistoličke kompresije podlaktice - pojava trnaca u oštećenom području već u prvoj minuti ishemije (normalno se trnci javljaju tek nakon 5-6 minuta ishemije). Dijagnostički problem predstavlja i prisustvo Martin-Gruberove anastomoze, anatomske varijacije u inervaciji malih mišića na šaci, kada zbog "all ulnar hand" izostaje atrofija tenara ili je ona diskretna kao i drugi uobičajeni simptomi. Klinička dijagnoza ovog sindroma, kada se na njega misli, nije veliki broblem, a potvrda kliničke sumnje je skoro apsolutno moguća elektromioneurografskom (EMNG) analizom. Nažalost, nerijetko bolesnici na ovu pretragu bivaju upućeni tek kada se pojavi atrofija, što je već prilično kasno za izglednu terpijsku intervenciju. Karakterističan EMNG nalaz je produženje distalne motorne i senzorne latence uz redukciju amplitude M potencijala ili njegovu polifaziju, te nerijetko odsustvo senzornog potencijala; u odmakom stadijumu verificira se parcijalna denervacija u području tenara (Jušić, 1987; Kimura, 1989). Liječenje ovog sindroma ovisi o uzroku, te blagovremenom uspostavljanju dijagnoze. Prednost uvijek treba dati etiološkom u odnosu na simptomatsko liječenje konzervativnom (medikamnetoznom i fizikalnom liječenju) u odnosu na hirurško (Sipos, 1995). Ako iza siptomatologije sindroma stoji endokrina, hematološka ili neka druga sistemska bolest, treba po mogućnosti njih liječiti. Mogu pomoći diuretici, ako je mogući uzrok edem, kao npr. u trudnica ili u menopauzi i koritkosteroidi. Kod akutne ili subakutne pojave simptomatologije od koristi je i adekvatno imobiliziranje ručnog zgloba (lagana dorzalna fleksija) podlaktičnom longetom koja se stavlja dorzalno i ulnarno. Longeta se nosi tri nedjelje, a potom 3 do 4 nedjelje samo noću (Pećina i Krmpotić-Nemanjić, 1987). Kortikosteroidi se mogu dati per os (visoka doza po HSDAD shemi) ili loklanim apliciranjem (u lumen kanala) prednisolona sa ili bez lokalnog anestetika. Injekcije se mogu ponavljati tri do četiri puta nakon sedam do deset dana. Ciljane fizikalne procedure mogu takođe biti korisne. Ako konzervativna terapija u razumnom roku ne daje povoljne rezultate, bolesniku treba savjetovati operativni zahvat. Što se tiče vremenskog razdoblja dopuštenog za odgađanje hirurškog liječenja, ne postoji opšta saglasnost i zapravo svakog bolesnika treba procjenjivati posebno (Pećina i Krmpotić-Nemanjić, 1987; Mumenthaler i Schliack, 1991). Literatura
Summary
The most frequent work-related neurmuscular disorders (NMD) are cervicobrachial and lumbosacral radicular syndromes, entrapment neuropathies (canalicular or tunnel syndromes), peripheral nerve injuries, and neuropathies including vibration-induced neuropathy. Whilis rates of all other work-related conditions have declined in developed country, the number of work-related NMD has not changed for the past several years. In undeveloped country such as Bosnia and Herzegovina prevalence of these disorders are very high. Management of these disorders is very complex and has been caused by several factors. One of the reasons is small number of specialist who is highly educated in this field. Some of specific work related NMD aspects are described in this paper. Particular attention is paid to the back disorders and entrapment neuropathies, especially to the carpal tunnel syndrome. Key words: Work-related back disorders - Work related entrapment neuropathies - Carpal tunnel syndrome |
|
|
| HOME PAGE |
